Bildunterschrift: Geld gibt’s lange nicht für alles. Copyright by Cybrain / Fotolia.
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Krankenkassen müssen über einen Antrag auf Leistungen zügig entscheiden. Spätestens muss das jedoch nach drei Wochen geschehen. Soll ein Gutachten eingeholt werden, hat die Kasse fünf Wochen lang Zeit. Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie das dem*der Versicherten mitteilen. Erfolgt keine Mitteilung, gilt der Antrag nach Ablauf der Frist als genehmigt.
 
In einem Verfahren vor dem Sozialgericht Ulm ging es um die Übernahme der Kosten für D-Ribose. Bei diesem Mittel handelt sich um eine besondere Form von Zucker. Das Präparat gilt allgemein als Nahrungsergänzungsmittel und ist insbesondere auch in Versandapotheken frei erhältlich.
 
Der Kläger litt unter einem sogenannten metabolischen Syndrom. Aus Sicht seiner Hausärztin war die Ursache ungeklärt. Sie attestierte aber einen Ribosemangel. Mit diesem Attest beantragte der Kläger die Kostenübernahme für D-Ribose bei seiner Krankenkasse.
 
Die Krankenkasse forderte eine Stellungnahme ihres ärztlichen Dienstes an. Diese Stellungnahme lag 17 Tage nach der Antragstellung des Klägers bei der Kasse vor. Der Beratungsarzt bezog sich darin auf ein negatives Gutachten aus dem Jahr 2012. Allerdings führte er ergänzend aus, der Zeitablauf habe durchaus gezeigt, dass die Einnahme des Präparates „von Nutzen“ gewesen sei.
 
Dennoch lehnte die Kasse ab. Die Entscheidung ging beim Kläger fast sechs Wochen nach seiner Antragstellung ein. Seiner Meinung nach war das zu spät. Die Genehmigungsfiktion des Gesetzes berechtig ihn nun dazu, das Präparat zu kaufen. Die Kosten hierfür müsse die Kasse übernehmen.
 

Zügige Entscheidung vorgeschrieben

Krankenkassen müssen nämlich zügig entscheiden. Wenn ärztliche Stellungnahmen eingeholt werden, haben sie für diese Entscheidung fünf Wochen Zeit. Sie sind dann aber verpflichtet den*die Patienten*in hierüber zu unterrichten. Kann die Kasse die Fristen des Gesetzes nicht einhalten, muss sie darüber hinaus auch darüber rechtzeitig und umfassend informieren.
 
Hält die Kasse diese Vorschriften nicht ein, kann der*die Betroffene sich die beantragte Leistung in der Regel selbst beschaffen.
 
Das Gesetz geht dabei davon aus, dass der Antrag ordnungsgemäß gestellt sein muss. Sonst tritt auch die gesetzliche Fiktion nicht ein. Das heißt zunächst einmal, dass das Behandlungsziel daraus hervorgehen muss.
 
Im Fall des SG Ulm hatte die Krankenkasse die gesetzliche Frist versäumt. Sie hatte es auch unterlassen, den Versicherten umfassend zu informieren. Der Kläger hatte seinen Antrag im Übrigen ordnungsgemäß gestellt.
 
Dennoch kam es zu einer Ablehnung.
 

Nur Leistungen aus dem Leistungskatalog möglich

Das Sozialgericht führt in seiner Entscheidung aus, der Antrag müsse auch eine Leistung betreffen, die der Leistungsberechtigte für erforderlich halten durfte. Sie dürfe außerdem nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der Gesetzlichen Krankenversicherung liegen.
 
Das hatte das Bundessozialgericht früher bereits entschieden. Der Kostenerstattungsanspruch auf Grund der Genehmigungsfiktion setzt demnach voraus, dass sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine „erforderliche“ Leistung selbst beschafften. Diese Begrenzung beziehe sich auf Leistungen, die sich nicht außerhalb des Leistungskataloges der Gesetzlichen Krankenversicherung bewegten. Denn Rechtsmissbrauch solle mit der Vorschrift nicht begünstigt werden.
 

Sozialgericht legt früheres Verfahren zu Grunde

Dem Kläger des Verfahrens war bereits auf Grund eines früheren gerichtlichen Verfahrens bekannt, dass die Versorgung mit D-Ribose nicht von der Krankenkasse übernommen werden konnte. Das Gericht verweist ferner darauf, D-Ribose sei im Übrigen frei erhältlich und werde als Nahrungsergänzungsmittel angeboten.
 
Damit sei für Versicherte erkennbar, dass eine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht bestehen könne. Genau das sei dem Kläger jedoch auf Grund seines früheren Klageverfahrens ebenfalls ausdrücklich bekannt gewesen.
 
Weitere Anspruchsgrundlagen waren für das Sozialgericht nicht zu erkennen. Der Antrag wurde daher zurückgewiesen.

Hier finden Sie das Urteil des SG Ulm vom 22.10.2018:

Anmerkung der Redaktion:

Gesetzlich Krankenversicherte müssen wissen, dass der Leistungskatalog für die Kassen bindend ist. Das gilt für alle Kassen. Nahrungsergänzungsmittel werden regelmäßig nicht übernommen. Das ist allgemein bekannt.

Der Gesetzgeber wollte mit der Verpflichtung zu einer raschen Entscheidung erreichen, dass in dringenden Fällen auch zeitnah entschieden wird. Für Schwerstkranke ist das auch ausgesprochen wichtig.

Die Vorschrift, eine Genehmigung fiktiv anzunehmen, obwohl sie tatsächlich nicht vorliegt, soll gerade in diesen Fällen Rechtssicherheit schaffen. Oft geht es dabei um sehr hohe Kosten, um lebensrettende Maßnahmen oder aber um wichtige Unterstützungsleistungen zur Integration behinderter Menschen.

Da ist es nachvollziehbar, wenn das Sozialgericht hier Grenzen für die Genehmigungsfiktion setzt. Damit wird ja auch kein Rechtsschutz abgeschnitten. Jedem*der Versicherten bleibt auch in Fällen verspäteter Entscheidung einer Krankenkasse immer noch die Möglichkeit, das gerichtliche Verfahren ganz normal durchzuführen.

Stellt sich dabei heraus, dass ein Anspruch auf Kostenübernahme besteht, so wird es auch nachträglich zu einer Kostenübernahme kommen. Das geschieht dann aber nicht auf Grund der Fiktion, sondern weil die rechtliche Grundlage für eine Kostenübernahme gegeben ist – wie es im vorliegenden Fall gerade eben nicht gegeben war.