Die Pflegestufe 0 kann bei einer Demenz anerkannt werden
Die Pflegestufe 0 kann bei einer Demenz anerkannt werden

Was bedeutet Demenz?

Eine Demenz ist ein psychiatrisches Syndrom, das bei verschiedenen degenerativen und nichtdegenerativen Erkrankungen des Gehirns auftritt.

Demenz umfasst Defizite in kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten und führt zu Beeinträchtigung sozialer und beruflicher Funktionen. Vor allem ist das Kurzzeitgedächtnis, ferner das Denkvermögen, die Sprache und die Motorik, bei einigen Formen auch die Persönlichkeitsstruktur betroffen.

Maßgeblich ist der Verlust bereits erworbener Denkfähigkeiten im Unterschied zur angeborenen Minderbegabung. Die häufigste Form einer Demenz ist die Alzheimer-Demenz.
(Quelle: Wikipedia)

Eine Erkrankung also, die den Familienangehörigen der Betroffenen viel abverlangt.

Geld kann hier zumindest etwas helfen.

Dafür gibt es Regelungen, die sogenannten „Pflegestufen“.

 

Die Pflegestufen - gestaffelt nach Pflege- und Hilfebedarf

Für die Pflegestufen kommt es auf den individuell anerkannten Pflege- und Hilfebedarf eines Menschen an.

Der Gesetzgeber hat Formalien vor den (hoffentlichen) Erfolg gesetzt: es muss ein Antrag gestellt werden. Dies können sowohl gesetzlich als auch privat Krankenversicherte tun.

Die Pflegekasse prüft mit Gutachtern vor Ort, ob der Erkrankte regelmäßig wegen körperlicher Erkrankungen Hilfe bei Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Unterstützung braucht. Wie viel Hilfe benötigt wird, entscheidet über den Erhalt der Pflegestufe, von denen es derzeit eigentlich drei gibt.

Und hier lag bei der Erkrankung „Demenz“ das eigentliche Problem.

 

Ein Fall aus der alten Praxis bei einer Demenzerkrankung

Der Unterzeichner hatte vor vielen Jahren einen Fall einer abgelehnten Pflegestufe. Sein Mandant hatte für dessen Ehefrau, für die er auch die Betreuung hatte, die Pflegestufe beantragt.

Die Ehefrau war körperlich trotz eines bereits fortgeschrittenen Lebensalters kaum beeinträchtig, aber bedauerlicherweise schwer an Demenz erkrankt.
Dies ging so weit, dass die Erkrankte aufgrund von fast vollständiger Orientierungslosigkeit weglief und mehrfach gesucht werden musste. Es wurde so schlimm, dass die Erkrankte nicht ohne Aufsicht gelassen werden konnte. Zwar konnte sie ohne Hilfe essen, aber der Ehemann musste ihr jedes Mal aufs Neue erklären, wie z.B. Fleisch zu schneiden ist und auch darauf achten, dass sie das auch tat, weil sie ansonsten regungslos vor dem gefüllten Teller sitzen blieb.

 

Anerkennung als pflegedürftig scheiterte - keine Hilfe wegen körperlicher Beeinträchtigung

Offensichtlich ist hier, dass der Ehemann sehr viel Zeit mit der Pflege verbrachte. Aber eben nicht als Hilfestellung wegen körperlicher Beeinträchtigung.

An Demenz erkrankte, psychisch kranke und geistig behinderte Menschen wurden lange Zeit nicht als pflegebedürftig anerkannt, wenn sie nicht zusätzlich körperliche Einschränkungen aufwiesen. Demzufolge hatten sie bisher keinen Anspruch auf Pflegeleistungen.

Diesem Missstand ist nun wenigstens teilweise abgeholfen worden.

 

Die neu eingeführte „Pflegestufe 0“

In der Umgangssprache hat sich der Begriff „Pflegestufe 0“ eingebürgert.
Wenn Erkrankte körperlich noch gesund sind bzw. nicht krank genug sind, um die Voraussetzungen einer Pflegestufe zu erfüllen, können sie dennoch Anspruch auf Leistungen haben, wenn nachgewiesen werden kann, dass sie dauerhaft eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz haben.

Dann können bestimmte Leistungen der Pflegekasse auch bei Demenz erhalten werden. Aber auch wenn ein Pflegebedarf aufgrund körperlicher Beeinträchtigungen vorliegt, kann die Erkrankung Demenz zu höheren Leistungen führen.

 

Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz

Ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt, wird durch ein Gutachten festgestellt.
Der Gesetzgeber hat den Krankenkassen in § 45a SGB XI die Auflage gemacht, eine einheitliche Richtlinie zu erlassen, was auch geschehen ist (Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs).

Darin ist geregelt, dass sich die Begutachtung in zwei Teilbereiche gliedert, einem Screening und einem Assessment.

1. Das Screening:
Hier muss der Gutachter feststellen, ob es in diesen Bereichen dauerhafte Auffälligkeiten gibt:

  • Orientierung
  • Antrieb/Beschäftigung
  • Stimmung
  • Gedächtnis
  • Tag-/Nacht-Rhythmus
  • Wahrnehmung und Denken
  • Kommunikation/Sprache
  • Situatives Anpassen
  • Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen

Hierbei muss mindestens eine Auffälligkeit vorliegen, wobei der Gutachter einen Entscheidungsspielraum hat.

Ursächlichkeit: Diese Auffälligkeit muss ursächlich auf demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankung zurückzuführen sein.

Regelmäßiger und dauerhafter Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf

Wenn diese zwei Voraussetzungen (Auffälligkeit und die Ursächlichkeit) vorliegen wird geprüft, ob sich hieraus ein regelmäßiger und dauerhafter Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf ergibt.

Dauerhaft bedeutet hierbei, dass die Beeinträchtigungen mindestens 6 Monate andauern müssen.

Regelmäßig bedeutet, dass grundsätzlich ein täglicher Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf besteht, dessen Ausprägung sich unterschiedlich darstellen kann.
Der Bedarf kann hierbei unterschiedlich sein und von Beaufsichtigung bis zur intensiven Betreuung reichen, wobei die Tagesform auch eine Rolle spielen kann.

2. Das Assessment
Wenn die unter Screening dargestellten Voraussetzungen vorliegen, wird das Assessment durchgeführt.

Der Gesetzgeber hat hierbei in § 45a SGB XI folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen festgelegt:

 

  1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereichs (Weglauftendenz)
  2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
  3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
  4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
  5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
  6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
  7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
  8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben.
  9. Störung des Tag-Nacht-Rhythmus
  10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
  11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
  12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
  13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression


Diese Auflistung wird jeweils mit Beispielen in der Richtlinie erklärt, die dort nachgelesen werden können.

Eine erhebliche Beeinträchtigung der Alltagskompetenz wird dann angenommen, wenn mindestens zwei Nummern erfüllt sind, von denen mindestens eine aus der Auflistung 1-9 stammen muss.

Grundbetrag oder erhöhter Betrag der Betreuungsleistungen

Dies berechtigt dann zum Leistungsbezug des Grundbetrags der Betreuungs- und Entlastungsleistungen.

Wenn zusätzlich eine Nummer 1, 2, 3, 4, 5, 8 oder 11 vorliegt (also mindestens drei Punkte gegeben sind), kann sogar von einer im erhöhten Maße eingeschränkten Alltagskompetenz ausgegangen werden.
Diese Einstufung berechtigt dann zum Leistungsbezug des sogenannten „erhöhten Betrags der Betreuungsleistung“.

Die Richtlinie unterscheidet bei den Leistungen zwischen Betreuungsleistungen im ambulanten (häuslichen) und vollstationären Pflegeeinrichtungen.

Welche Leistungen können erhalten werden (ambulante und stationäre Pflege)?

Beispiele (Auflistung nicht abschließend):

  • Pflegegeld / Pflegesachleistung

Zunächst einmal das Pflegegeld, also die regelmäßige (monatliche) finanzielle Leistung, wobei hierbei unterschieden wird, ob die Pflege durch Angehörige oder professionelle Pflegedienste (dann Pflegesachleistungen) ausgeführt wird. Eine Kombination beider Hilfen ist möglich.

  • Zuschüsse für Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Hierunter können zum Beispiel aktivierende Alltagsbeschäftigungen wie Gespräche, Spaziergänge, Malen, Basteln, leichte handwerkliche oder gärtnerische Arbeiten, Kochen, gemeinsames Singen oder Musikhören, Lesen / Vorlesen, Tanzen, Besuche von Veranstaltungen (Kultur / Sport), Gottesdiensten oder Friedhöfen fallen. Hier können finanzielle Hilfen möglich sein.

  • Verhinderungs- und Kurzzeitpflege

Auch hierbei gibt es finanzielle Hilfen.

  • Hilfsmittel und zur Pflege bestimmte Verbrauchsmaterialien 
  • Fördermittel zur Wohnraumanpassung 

Die „Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs“ kann hier nachgelesen werden.

Anmerkung der Redaktion:

Zusammenfassung und Anmerkung

Das oben genannte Beispiel aus der Praxis zeigt die Ungerechtigkeiten auf, die in diesem Fällen bestanden haben: Auch wenn der Betreuende einen großen Aufwand hatte, gab es für Menschen ohne körperliche Beeinträchtigungen keine finanziellen Hilfen. Diesem Missstand ist nun abgeholfen worden - auch wenn noch vieles verbessert werden kann und sollte!

Tipp: Wenn im näheren Umfeld psychisch Erkrankte sind: Anträge stellen! 
Wer keine Anträge stellt, kann keine Leistungen erhalten. Und da es hier um Geld geht, ist zu befürchten, dass die zuständigen Pflegekassen von sich aus nicht auf Leistungen hinweisen oder hinweisen können. Insbesondere, wenn die Pflegekassen nicht wissen, dass eine Pflegbedürftigkeit im konkreten Fall vorliegt.

Da den Gutachtern viel Entscheidungsspielraum gegeben wird, sollte sich kein Betroffener einfach so mit einer Entscheidung abfinden, sondern unbedingt fachlichen Rat einholen. Dabei müssen die Rechtsbehelfsfristen bei Bescheiden unbedingt beachtet werden, um keine Nachteile zu erleiden.

Praxistipp

§ 45a SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) Berechtigter Personenkreis

Sozialgesetzbuch (SGB XI)
Elftes Buch
Soziale Pflegeversicherung

§ 45a SGB XI Berechtigter Personenkreis

(1) Soweit nichts anderes bestimmt ist, betreffen die Leistungen in diesem Abschnitt Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind
1. Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie
2. Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht,
mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Rahmen der Begutachtung nach § 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt haben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.
(2) Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:
1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Ergänzung der Richtlinien nach § 17 das Nähere zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.