Die Techniker Krankenkasse (TKK) hatte den Antrag des Versicherten abgelehnt, die Kosten für eine Therapie bei einem außervertraglichen Psychotherapeuten zu übernehmen. Dies obwohl er anhand einer Liste mit zugelassenen Vertragstherapeuten nachwies, dass die ausnahmslos drei bis sechsmonatige Wartezeiten hatten. Das hielt die TKK noch für zumutbar und lehnte eine Kostenübernahme ab. Gleichzeitig benannte sie dem Versicherten drei weitere zugelassene Vertragstherapeuten.
Widerspruch des Versicherten blieb erfolglos
Der Versicherte legte Widerspruch gegen die Ablehnung ein, da auch die neu benannten Therapeuten zeitnah keinen Therapieplatz hatten.
Die Krankenkasse blieb bei ihrer Ablehnung, nachdem ein eingeholtes Gutachten die Dringlichkeit der sofortigen Aufnahme einer Psychotherapie verneint hatte.
Erfolgreiche Klage mit Hilfe des DGB Rechtsschutzes
Anders sah es jedoch das Sozialgericht Dortmund, das der gewerkschaftlich organisierte Versicherte mit Hilfe des Bochumer Büros der DGB Rechtsschutz GmbH angerufen hatte.
Versicherte haben nämlich nach § 13 Absatz 3 Satz 1 des Sozialgesetzbuch V (SGB V) einen Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte Leistungen, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht erbringen kann und dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind.
Anspruch auf Kostenerstattung bei unaufschiebbaren Leistungen
Und unaufschiebbar war die vom Versicherten beanspruchte Psychotherapie. Das Sozialgericht kam nach einer Beweisaufnahme zu der Erkenntnis, dass der Versicherte erheblich unter der psychischen Belastung in seinem privaten und beruflichen Umfeld litt und deshalb zu Beginn der Therapie selbstmordgefährdet war.
Rechtsschutzsekretärin Susanne Nöllecke, die den Gewerkschafter vor dem Sozialgericht Dortmund erfolgreich vertreten hatte, freute sich: „Auch Kassenpatienten ist es nicht zumutbar, unendlich lange auf notwendige medizinische Leistungen zu warten.“
Das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 26. 8. 2016, Az.:S 39 KR 364/13 können Sie hier nachlesen:
Über einen anderen Fall einer erstrittener Krankenkassenleistungen berichten wir hier.
Urteil - „Krankenkassenleistungen“
Und wenn auch das Verfahren beim Sozialgericht zu lange dauert, hilft vielleicht dieser Artikel:
Entschädigung bei zu langer Dauer eines Verfahrens vor dem Sozialgericht
Rechtliche Grundlagen
§ 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung
§ 13 Kostenerstattung
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.