Stimmt die Krankenkasse dem Auslandsaufenthalt nicht zu, besteht ein Anspruch auf Krankengeld dann, wenn die Kasse die Zustimmung hätte erteilen müsse
Stimmt die Krankenkasse dem Auslandsaufenthalt nicht zu, besteht ein Anspruch auf Krankengeld dann, wenn die Kasse die Zustimmung hätte erteilen müsse

Der DGB Rechtsschutz in Bielefeld konnte einen Anspruch auf Krankengeld für ein Mitglied der IG Metall durchsetzen. Dieses trat einen schon lange geplanten Urlaub in Kroatien an. Seine Krankenkasse, eine Betriebskrankenkasse, die zu der Zeit Krankengeld an ihn zahlte, stimmte dem Auslandsaufenthalt nicht zu. Dies hatte zur Folge, dass für die Dauer des Urlaubs kein Krankengeld gezahlt wurde.

Krankengeldanspruch ruht bei Aufenthalt im Ausland

Gesetzlich ist der Ausgangspunkt dieser: Der Anspruch des Versicherten auf Krankengeld ruht bei dessen Aufenthalt im Ausland (§ 16 SGB V).

Das gilt aber nicht, wenn sich der Versicherte mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhält.

Nach der Rechtsprechung ist es weiter so, dass bei fehlender Zustimmung der Kasse dennoch ein Anspruch auf Krankengeld besteht, wenn die Krankenkasse die Zustimmung hätte erteilen müssen.

Wann ist die Krankenkasse verpflichtet, dem Urlaub zuzustimmen?

Die entscheidende Frage ist also in diesen Fällen immer: War die Krankenkasse verpflichtet, zuzustimmen.

Dafür kommt es auf zwei wesentliche Punkte an: Ist während des Auslandsaufenthalts die Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen und verpasst der Versicherte durch den Urlaub Behandlungen oder Arzttermine?

Ob es auf verpasste Arzttermine ankommt, sehen die Gerichte unterschiedlich. Worauf es nicht ankommt, ist die Frage, ob der Urlaub der Krankheit förderlich ist.

Krankenkasse muss ihr Ermessen richtig ausüben

Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung ist es, dann kein Krankengeld zu zahlen, wenn es Schwierigkeiten bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit wegen des Aufenthalts im Ausland gibt.

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen geht sogar von einer Ermessensreduzierung auf Null aus, wenn die bestehende Arbeitsunfähigkeit des Versicherten unstreitig festgestellt wurde. Das bedeutet: In den Fallgestaltungen, in denen die Arbeitsunfähigkeit unstreitig vorliegt und festgestellt ist, besteht für eine Ermessensentscheidung kein Raum mehr. Die Zustimmung zum Urlaub ist zu erteilen.

Nach dieser Rechtsprechung ist deshalb allein dann die Zustimmung zu versagen, wenn bei dem Auslandsurlaub unklar ist, ob der Versicherte arbeitsunfähig ist oder nicht. Wenn die Krankenkasse andere Erwägungen einbezieht - was regelmäßig der Fall sein dürfte - stehen die Chancen gut, gegen die Entscheidung mit Widerspruch und Klage vorzugehen. Denn dann ist das Ermessen nicht richtig ausgeübt worden.

Krankenkasse stimmt Urlaub nachträglich zu und zahlt Krankengeld nach

In unserem Fall war es so, dass Arbeitsunfähigkeit noch im Inland festgestellt wurde. Schwierigkeiten machen die Fälle, in denen die Versicherten während des Urlaubs erkranken.
Als Besonderheit kam hinzu, dass der Urlaub im September war und ab Oktober dem Versicherten eine Rente wegen Erwerbsminderung gewährt wurde. Hier fragten wir die Krankenkasse, was genau sich durch einen Urlaub im September am Gesundheitszustand und an der Arbeitsunfähigkeit des Widerspruchsführers ändern sollte.

Eine Antwort kam nicht. Zumindest nicht direkt. Die Krankenkasse teilte mit, sie habe aufgrund der eingereichten Begründung den Fall erneut geprüft und komme zu dem Ergebnis, dem Urlaub nach Kroatien zuzustimmen. Das Krankengeld wurde nachgezahlt.

Das zitierte Urteil vom Landessozialgericht kann hier nachgelesen werden:
Landessozialgericht NRW, Urteil vom 27.08.2015, L 5 KR 292/14 im Volltext
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Praxistipp

§ 16 Sozialgesetzbuch V

§ 16 SGB V
Ruhen des Anspruchs

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte

1. sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist,
2. Dienst auf Grund einer gesetzlichen Dienstpflicht oder Dienstleistungen und Übungen nach dem Vierten Abschnitt des Soldatengesetzes leisten,
2a. in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes stehen,
3. nach dienstrechtlichen Vorschriften Anspruch auf Heilfürsorge haben oder als Entwicklungshelfer Entwicklungsdienst leisten,
4. sich in Untersuchungshaft befinden, nach § 126a der Strafprozeßordnung einstweilen untergebracht sind oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzogen wird, soweit die Versicherten als Gefangene Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz haben oder sonstige Gesundheitsfürsorge erhalten.
Satz 1 gilt nicht für den Anspruch auf Mutterschaftsgeld.
(2) Der Anspruch auf Leistungen ruht, soweit Versicherte gleichartige Leistungen von einem Träger der Unfallversicherung im Ausland erhalten.
(3) …
(3a) …
(4) Der Anspruch auf Krankengeld ruht nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhalten.