Streit mit der Krankenkasse um Krankengeld kommt gar nicht selten vor. Meist geht es darum, ob der/die Betroffene weiter arbeitsunfähig ist oder doch durch den Besuch beim medizinischen Dienst eine Spontanheilung eingetreten ist. Der MdK (Medizinische Dienst der Krankenkasse) ist nämlich anders als der behandelnde Arzt gerne der Meinung, man könne wieder arbeiten.
Im Streit steht auch oft, ob die Meldung der Arbeitsunfähigkeit fristgerecht bei der Krankenkasse eingegangen ist bzw. die Krankschreibungen jeweils nahtlos erfolgt sind.
Oft fehlt bei Krankengeldbescheiden die Rechtsmittelbelehrung
Bei Neumann war dies alles nicht streitig. Als er den Brief der Krankenkasse aufmacht ist er dennoch entsetzt. Er soll nur rund 35 € netto täglich Krankengeld erhalten. Krankenkasse und Agentur für Arbeit rechnen immer mit 30 Tagen pro Monat. Also sind das gerade mal 1.050 € netto im Monat. Er hat doch sonst um die 1.900 netto gehabt. Da kann doch was nicht stimmen!
Bei der Info zur Höhe des Krankengeldes handelt es sich um einen Verwaltungsakt, der mit einem Widerspruch angefochten werden kann. Dennoch haben manche Krankenkassen nur den Hinweis auf den Bescheiden, dass man bei Rückfragen gerne anrufen könne. Auf einen Bescheid gehört aber eine klare Belehrung, wie und in welcher Zeit ich mich dagegen wehren kann. Fehlt eine Rechtsmittelbelehrung beträgt die Frist für einen Widerspruch nicht einen Monat, sondern ein Jahr.
Teilerfolg: 390 € mehr Krankengeld im Monat
Neumann legt Widerspruch ein und erhält einen Monat später einen neuen Krankengeldbescheid. Das Krankengeld ist mit rund 48 € täglich (= 390 € monatlich) deutlich höher.
Für die Krankenkasse war das Verfahren mit der Änderung erledigt. Für Neumann nicht. Er zweifelte die Berechnung an, da er nun wusste, dass ausgerechnet der Monat, in dem er nur quasi den Grundlohn verdient hatte, zugrunde gelegt worden ist. Im Durchschnitt hat er mehr verdient. Daher hat er auf eine Entscheidung über seinen Widerspruch bestanden.
Wenn Behörden nicht entscheiden, hilft die Untätigkeitsklage
Das hat die Krankenkasse nicht eingesehen und tat nichts mehr. Der DGB Rechtsschutz erhob deshalb für Neumann eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht. Denn er hat ein Anrecht darauf, dass über seinen Widerspruch entschieden wird, auch wenn ein teilweise für ihn positiver Bescheid ergeht.
Die Krankenkasse hat dann negativ über den Widerspruch entschieden. Jetzt war zwar die Untätigkeitsklage zu erledigen, doch der Weg frei für eine Klage, um sich inhaltlich mit der Berechnung des Krankengeldes auseinanderzusetzen.
Wie berechnet sich denn überhaupt das Krankengeld?
Bei einem festen Gehalt ist es relativ einfach.
Beispiel:
Neumann verdient 2.900 € brutto - netto macht das 1.833 € aus.
Es ist eine Vergleichsberechnung erforderlich:
- Zunächst werden 70 % vom Brutto genommen. Hier 2.900 x 70 % = 2.030 €
- Dividiert durch 30 Kalendertage sind das 67,66 € als Brutto-Krankengeld.
Brutto deshalb, weil auch vom Krankengeld Beiträge zur Renten-, Pflege- und Arbeitslosengeldversicherung erhoben werden.
Maximal darf das Bruttokrankengeld 90 % vom Nettolohn betragen. Diese Maximalgrenze greift häufig ein.
In unserem Beispiel sind 90 % von 1.833€ netto 1.649,70 €. Geteilt durch 30 Tage ergibt sich ein Brutto-Krankengeld von 55 €.
Im Fall von Neumann ergab sich dann nach Abzug der Beiträge zur Sozialversicherung ein Netto-Krankengeld von ca. 48 € täglich. Das wurde im Widerspruchsverfahren auch bewilligt.
Neumann hat unterschiedlich verdient
Der Verdienst war aber nicht immer gleich. Nachweislich hatte Neumann im Jahr vor der Erkrankung lediglich in einem einzigen Monat nur die vertragliche Summe erhalten.
In allen anderen Monaten hat er mindestens 300 € brutto mehr verdient.
Satzung der Krankenkasse regelt Details der Berechnung
Die Krankenkasse hat sich auf ihre Satzung berufen, die Detailregelungen enthält.
Danach finden einzelne Abweichungen vom vereinbarten Gehalt keine Berücksichtigung. Ein regelmäßig höherer Verdienst sei nur dann anzunehmen, wenn die zusätzliche Vergütung in den letzten drei abgerechneten Monaten jeweils gezahlt wurde.
Bei Neumann fiel der Monat mit dem Grundlohn ausgerechnet in den Zeitraum der letzten drei Monate.
Gerichtstermin brachte die Wende
Im mündlichen Termin sah sich das Sozialgericht die Arbeitsbescheinigung genau an und wertete die in der Satzung der Krankenkassen getroffene Regelung als Benachteiligung von Neumann.
Vom Gesetz abweichende Bestimmungen zur Zahlung und Berechnung des Krankengeldes müssen sicherstellen, dass das Krankengeld seine Entgeltersatzfunktion erfüllt (§ 47 Abs. 3 SGB V). Wenn Neumann also nur einen einzigen Monat im Jahr deutlich weniger verdient, sei es nicht gerechtfertigt, diesen allein zur Berechnung heranzuziehen. Es müsse nach Auffassung des Gerichts eine Durchschnittsberechnung der drei Monate erfolgen.
Entgeltersatzfunktion wird hier nur durch eine Durchschnittsberechnung gewahrt
Die Krankenkasse hat sich nach den Ausführungen der Vorsitzenden Richterin bereit erklärt, entsprechend vorzugehen. Damit war Neumann einverstanden.
Die Krankenkasse muss jetzt den Durchschnitt vom Lohn bilden und das Krankengeld neu berechnen.
Es ergibt sich dann ein Brutto-Krankengeld von 58,33 €. Neumann hatte zwei Monate je 2.000 und einmal 1.833 € netto verdient. 90 % davon sind 5.249,70 €, dividiert durch drei Monate ergibt 1.749 €, woraus sich dann der tägliche Betrag von 58,33 € ergibt.
Nach Abzug der Beiträge zur Sozialversicherung werden es immerhin noch einmal ca. 85 € monatlich mehr Krankengeld sein.
Das sagen wir dazu:
Neumann war zweifach erfolgreich. Zunächst im Widerspruchsverfahren mit der Korrektur der wohl vollständig falschen Erstberechnung und nun noch einmal im Klageverfahren.
Insbesondere bei vorhersehbar lang andauernden Krankheiten lohnt es sich den Bescheid der Krankenkasse überprüfen zu lassen. Wie auch dem Bescheid über Arbeitslosengeld sieht man ihm - mangels Erläuterung der Berechnung - nicht an, ob er denn richtig oder falsch ist. Da nur manche von uns Rechtsschützern über hellseherische Fähigkeiten verfügen, hilft da nur widersprechen und Berechnung anfordern. Dann können wir seriös beurteilen, ob sich die Weiterführung des Verfahrens lohnen kann, oder ob die Berechnung richtig ist.
Rechtliche Grundlagen
§ 47 SGB V (Absätze 1 bis 3 auszugsweise)
(1) Das Krankengeld beträgt 70 vom Hundert des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt). Das aus dem Arbeitsentgelt berechnete Krankengeld darf 90 vom Hundert des bei entsprechender Anwendung des Absatzes 2 berechneten Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen. Für die Berechnung des Nettoarbeitsentgelts nach Satz 2 ist der sich aus dem kalendertäglichen Hinzurechnungsbetrag nach Absatz 2 Satz 6 ergebende Anteil am Nettoarbeitsentgelt mit dem Vomhundertsatz anzusetzen, der sich aus dem Verhältnis des kalendertäglichen Regelentgeltbetrages nach Absatz 2 Satz 1 bis 5 zu dem sich aus diesem Regelentgeltbetrag ergebenden Nettoarbeitsentgelt ergibt. Das nach Satz 1 bis 3 berechnete kalendertägliche Krankengeld darf das sich aus dem Arbeitsentgelt nach Absatz 2 Satz 1 bis 5 ergebende kalendertägliche Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen. Das Regelentgelt wird nach den Absätzen 2, 4 und 6 berechnet. Das Krankengeld wird für Kalendertage gezahlt. Ist es für einen ganzen Kalendermonat zu zahlen, ist dieser mit dreißig Tagen anzusetzen. (…)
(2) Für die Berechnung des Regelentgelts ist das von dem Versicherten im letzten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Entgeltabrechnungszeitraum, mindestens das während der letzten abgerechneten vier Wochen (Bemessungszeitraum) erzielte und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderte Arbeitsentgelt durch die Zahl der Stunden zu teilen, für die es gezahlt wurde. Das Ergebnis ist mit der Zahl der sich aus dem Inhalt des Arbeitsverhältnisses ergebenden regelmäßigen wöchentlichen Arbeitsstunden zu vervielfachen und durch sieben zu teilen. Ist das Arbeitsentgelt nach Monaten bemessen oder ist eine Berechnung des Regelentgelts nach den Sätzen 1 und 2 nicht möglich, gilt der dreißigste Teil des im letzten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Kalendermonat erzielten und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderten Arbeitsentgelts als Regelentgelt. entspricht. (…)
(3) Die Satzung kann bei nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung und -vergütung abweichende Bestimmungen zur Zahlung und Berechnung des Krankengeldes vorsehen, die sicherstellen, dass das Krankengeld seine Entgeltersatzfunktion erfüllt.
Das sagen wir dazu