Behinderte Menschen dürfen nach Art. 3 Grundgesetz nicht benachteiligt werden. Auch die UN-Behindertenrechtskonvention gebietet ein Recht auf persönliche Mobilität. Dabei sind die Teilhabeziele des Sozialgesetzbuchs zu berücksichtigen. Für behinderte Menschen beinhaltet das insbesondere auch die Möglichkeit, ein selbstbestimmtes und selbstständiges Leben zu führen. Das Bundessozialgericht hat sich mit der Frage befasst, unter welchen Voraussetzungen Kosten für ein spezielles Therapierad übernommen werden müssen.
Krankenkasse ist für medizinische Rehabilitation zuständig
Es geht dabei um den Fall einer Frau, die an einer globalen Entwicklungsverzögerung leidet. Bei ihr liegen ein Grad der Behinderung von 100 sowie die Merkzeichen G und H vor. Sie beantragte bei ihrer Krankenkasse, ein spezielles Therapierat mit Hilfsmotor zu bekommen, das ihr Arzt ihr verordnet hatte.
Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Sie verwies darauf, dass die gesetzliche Krankenversicherung nur für eine medizinische Rehabilitation Kosten übernehmen könne. Das Spezialtherapiedreirad der Klägerin diene jedoch dem Freizeitausgleich. Die Klägerin könne sich damit auch den Nahbereich der Wohnung erschließen, dafür reiche jedoch ein Schieberollstuhl aus.
Für berufliche und soziale Rehabilitation will die Kasse nicht eintreten
Darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation gehöre nicht zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier seien andere Sozialleistungssysteme zuständig. Der Antrag der Klägerin habe jedoch an einen anderen Sozialversicherungsträger nicht weitergeleitet werden können, weil für die Krankenkasse nicht ersichtlich gewesen sei, welcher andere Sozialversicherungsträger zuständig wäre.
Irgendwann schaffte sich die Klägerin das Therapierat selbst an. Das Sozialgericht entschied, dass die beklagte Krankenkasse die Kosten hierfür übernehmen muss. Das Hilfsmittel sei zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung erforderlich. Das Landessozialgericht schloss sich dieser Ansicht an. Nun war das Bundessozialgericht gefragt.
Das Bundessozialgericht verwies den Rechtsstreit an die untere Instanz zurück
Das Bundessozialgericht sah sich allerdings außerstande, eine abschließende Entscheidung zu treffen. Es verwies das Verfahren noch einmal zurück an das Landessozialgericht. Im Urteil des Bundessozialgerichts wird jedoch der Unterschied zwischen den Begriffen der Vorbeugung einer drohenden Behinderung und dem Ausgleich einer bestehenden Behinderung erklärt.
Im Gegensatz zu den unteren Instanzen weist das Bundessozialgericht darauf hin, dass die Klägerin das Therapierad nicht benötigt, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Klägerin lägen nämlich bereits schon seit Jahren vor. Hier sei nicht zu erwarten, dass sich etwas ändern könne, bei dem das Spezialtherapierad vorbeugend dienen solle.
Das Rad könne auch den Erfolg der Krankenbehandlung nicht sichern. Dies sei dann der Fall, wenn damit kurativ-therapeutisch auf die Krankheit der Klägerin eingewirkt würde. Auch das könne mit dem Therapierad nicht geschehen.
Das Rad kann bestehende Behinderungen ausgleichen
Allerdings könne das angeschaffte Rad durchaus im Rahmen des Ausgleichs einer Behinderung von Bedeutung sein. Dies sei dann der Fall, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitige oder mindere. Damit könne die Klägerin gegebenenfalls ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens befriedigen. Das diene dann auch einem möglichst selbstbestimmten und selbstständigen Leben.
Dabei sah das Gericht die Möglichkeit, dass die Klägerin sich mit dem Therapierad den Nahbereich der Wohnung besser erschließen könne. Im Hinblick auf die Art und Weise, wie sich Versicherte diesen Nahbereich erschließen, dürfe das gesetzlich geforderte allgemeine Grundbedürfnis des täglichen Lebens jedoch nicht zu eng gefasst werden.
Die Teilhabeziele des Sozialgesetzbuches bestimmen den Leistungsanspruch
Die Krankenkasse müsse dabei die Teilhabeziele des Sozialgesetzbuches beachten. Im Vordergrund stehe dabei das selbstbestimmte und selbstständiges Leben. Das gebiete auch das verfassungsrechtlich geschützte Benachteiligungsverbot des Art. 3 Grundgesetz sowie auch die UN-Behindertenrechtskonvention.
Ob diese Voraussetzungen bei der Klägerin erfüllt sind, konnte das Bundessozialgericht jedoch nicht entscheiden. Dort werden nämlich lediglich Rechtsfragen beantwortet. Sofern die tatsächliche Situation vor Ort noch eine Rolle für die Entscheidung spielt, muss das Landessozialgericht die entsprechenden Ermittlungen durchführen. In diesen Fällen verweist das Bundessozialgericht ein Verfahren noch einmal an die untere Instanz zurück.
Das Maß des Notwendigen darf nicht überschritten werden
Hier gab das Bundessozialgericht dem Landessozialgericht vor, zu prüfen, ob das Spezialtherapierad der Klägerin dafür erforderlich ist, ihr den Nahbereich der Wohnung zu erschließen. Dabei müsse das Landessozialgericht auch prüfen, ob mit dem Rad eine Versorgung gewährt würde, die das Notwendige überschreite. Dann käme nämlich eine Erstattung der Kosten nicht in Betracht.
Außerdem müsse das Gericht die Umstände des Einzelfalles berücksichtigen. Dazu gehöre auch die Frage, ob eine alternative Versorgung mit Hilfsmitteln zumutbar und angemessen den Nahbereich der Wohnung erschließen könne. Hierbei solle es jedoch das Wunsch- und Wahlrecht der Klägerin beachten.
Die Verbesserung der Freizeitgestaltung steht einer Kostenübernahme nicht entgegen
Allein die Tatsache, dass ein Therapiedreirad auch dazu diene, die Freizeit zu gestalten, schließe nicht aus, dass dieses Rad auch dazu erforderlich sei, dass Grundbedürfnis der Klägerin nach Mobilität zu befriedigen. Dabei müsse die Kasse auch die Voraussetzungen für Leistungen anderer Sozialversicherungsträger prüfen.
Da die Krankenkasse den Antrag der Klägerin nicht an einen anderen, möglicherweise zuständigen Sozialversicherungsträger weitergeleitet habe, müsse sie selbst darüber entscheiden. Die Kasse sei in diesem Fall auch umfassend zuständig.
Das Recht der Eingliederungshilfe gibt Hilfsmittel zum Ausgleich der gleichberechtigten Teilhabe
Das beinhalte dann auch nicht nur Ansprüche aus dem Recht der Krankenversicherung, sondern auch aus dem Recht der Eingliederungshilfe. Dort kämen Hilfsmittel in Betracht, die den Zweck hätten, eine gleichberechtigte Teilhabe am Leben der Gemeinschaft auszugleichen, um dem behinderten Menschen den Kontakt mit seiner Umwelt und auch die Teilnahme am öffentlichen und kulturellen Leben zu ermöglichen.
Auch dies war nach Ansicht des Bundessozialgerichts von den Vorinstanzen nicht ausreichend geprüft worden.
Das sagen wir dazu:
Im Teilhaberecht gab es in den letzten Jahren durchgreifende Änderungen. Im Vordergrund steht nun das selbstbestimmte Leben eines behinderten Menschen. Die Gleichbehandlung und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen ist mit dieser Entscheidung des Bundessozialgerichts ausdrücklich bekräftigt worden. Das Bundessozialgericht gibt für die Sozialversicherungsträger damit vor, dass die darauf gerichteten Voraussetzungen einer gesetzlich vorgegebenen Leistung eingehend geprüft werden müssen.
Leistungsvoraussetzungen sind gesetzlich geregelt
Dennoch darf nicht vergessen werden, dass Gesetze die einzelnen Leistungsvoraussetzungen vorgeben. Welcher Sozialversicherungsträger letztlich verpflichtet ist, zu zahlen, darf dabei nicht ohne Bedeutung bleiben. Deshalb müssen die einzelnen Voraussetzungen juristisch betrachtet voneinander abgegrenzt werden.
Krankenkassen übernehmen die Kosten für Hilfsmittel im Regelfall nur dann, wenn damit eine Krankheit behandelt werden soll. Wann geht es jedoch um den Begriff der „Krankheit“ und wann um den Begriff der „Behinderung“? Diese Zuordnung ist in der Praxis sicher nicht einfach, bestimmt aber normalerweise, welcher Sozialversicherungsträger ein Hilfsmittel bezahlen muss.
Krankenkasse kann auch umfassend prüfen
Hier spielte das keine Rolle, denn die Krankenversicherung entschied selbst. Sie hatte den Antrag der Klägerin nicht an einen anderen, zuständigen Versicherungsträger weitergeleitet. So konnte sich das Bundessozialgericht - obwohl es sich in diesem Verfahren im Krankenversicherungsrecht bewegte - auch umfassende Ausführungen zum Begriff der „Behinderung“ machen.
Rechtliche Grundlagen
§ 33 SGB V; Art 3 GG
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.
(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie
1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.
(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.
(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.
(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.
(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.
(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.
(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.
(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
(9) Absatz 1 Satz 6 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.
Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland
Art 3
(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.
(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.
(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.
Das sagen wir dazu