Im November 2020 erkrankte der Kläger arbeitsunfähig. Die Krankschreibungen erfolgten zunächst durch die Hausärztin aufgrund der Diagnosen Belastungsreaktion und essenzielle Hypertonie, ab Februar 2021 durch eine psychiatrische Institutsambulanz wegen einer schweren depressiven Episode.
Krankenkasse ließ Arbeitsunfähigkeit ärztlich überprüfen
Der sozialmedizinische Dienst kam zu dem Ergebnis, dass der Kläger (spätestens) ab dem 06. Februar für körperlich leichte und geistig einfache Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt wieder arbeitsfähig sei. Es lägen keine Erkrankungen vor, die eine Arbeitsunfähigkeit rechtfertigten. Therapeutische Maßnahmen könnten in der theoretisch arbeitsfreien Zeit erfolgen.
Die Zahlung von Krankengeld wurde eingestellt. Im Widerspruchsverfahren ließ die Krankenkasse den Kläger erneut begutachten und es blieb bei der ursprünglichen Einschätzung.
Keine Depression ohne Behandlung?
Die beklagte Krankenkasse zweifelte die Arbeitsunfähigkeit des Klägers im Verfahren weiter an. Eine schwere depressive Episode ließe sich im Hinblick auf die nahezu nicht vorhandene Behandlung nicht nachvollziehen. Angesichts der Diagnose sei es erstaunlich, dass fachärztlich keine weiteren therapeutischen Maßnahmen bis auf die Fortführung der vom Hausarzt begonnenen Medikation eingeleitet worden seien. Bei tatsächlich schweren depressiven Episoden wäre sogar eine stationäre Einweisung angezeigt gewesen.
Das Gericht hat ein Sachverständigengutachten von einem Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie eingeholt. Nach persönlicher Untersuchung kam dieser zu dem Ergebnis, dass bei dem Kläger im fraglichen Zeitraum (06.02.2021 bis 16.05.2022) eine mittelgradig bis schwere depressive Episode vorgelegen habe und er auch körperlich leichte und geistig einfache Tätigkeiten gesundheitlich nicht ausüben konnte.
Da die Krankenkasse dem Gutachten entgegentrat, musste das Sozialgericht die Sache entscheiden.
Gericht entscheidet auf Grundlage des eingeholten Gutachtens
Das Gutachten, das nach Auswertung der Aktenlage, Anamnese- und Befunderhebung erstellt wurde, entspreche den qualitativen Anforderungen an ein psychiatrisches Sachverständigengutachten.
Die im Auftrag der Krankenkasse erstellten Gutachten seien hingegen nicht geeignet, diese Bewertung des Sachverständigen zu entkräften.
Interessanterweise konnte nicht geklärt werden, ob die Gutachten nach persönlicher Untersuchung erstellt wurden oder nach Aktenlage. Für die Entscheidung des Gerichts war dies aber nicht maßgeblich. Selbst wenn eine persönliche Begutachtung stattgefunden habe, so sei jedenfalls aus den Stellungnahmen des sozialmedizinischen Dienstes keine psychopathologische Befunderhebung ersichtlich. Es werde dort lediglich aufgeführt, dass keine Erkrankungen vorlägen, die eine Arbeitsunfähigkeit rechtfertigten. Dies genüge nicht den Anforderungen an ein medizinisches Gutachten im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 3b) SGB V.
Gutachten der Krankenkasse entspricht nicht den Anforderungen
Denn beim Kläger liege ein psychiatrisches Erkrankungsbild vor, bei dem der Erhebung der Anamnese und des psychopathologischen Befundes im Rahmen eines persönlichen Gesprächs besonders hohe Bedeutung zukomme.
In der Behandlungsdokumentation der psychiatrischen Institutsambulanz befanden sich mehrfach Untersuchungsbefunde, die ein ausgeprägtes psychisches Krankheitsbild dokumentieren. Darauf hat sich auch der gerichtliche Sachverständige gestützt.
Was folgt aus der fehlenden Behandlung?
Im Urteil heißt es dazu:
„Dabei ist der Kammer bewusst, dass im Rahmen der Beschwerdevalidierung durchaus zu berücksichtigen ist, ob die vom ärztlichen Behandler gewählte Behandlungsintensität und der darin zum Ausdruck kommende Leidensdruck des Patienten mit der gestellten Diagnose in Einklang zu bringen ist. So hat auch der gerichtliche Sachverständige ausgeführt, dass die Einwände des SMD im Hinblick auf die relativ geringe Behandlungsintensität einen wahren Kern träfen. Es sei aber leider immer wieder festzustellen, dass es trotz ausgeprägter depressiver Symptomatik nicht zur Einweisung in eine Klinik komme. Im Falle des Klägers kommt er daher nachvollziehbar unter Berücksichtigung des von ihm zum Zeitpunkt der Untersuchung erhobenen Befundes und Auswertung der Behandlungsunterlagen zu dem Ergebnis, dass in der Vergangenheit sowie nach wie vor eine leitliniengerechte Behandlung des Klägers nicht erfolgt und vor diesem Hintergrund aus dem Fehlen der angemessenen Behandlungsintensität keine zwingenden Rückschlüsse auf die Schwere der Erkrankung gezogen werden können.“
Finanzielle Sorgen sind verständlich
Die Krankenkasse wandte im Prozess noch ein, dass der Kläger sowohl beim Sachverständigen als auch ihr gegenüber seine finanziellen Sorgen in den Vordergrund gestellt habe. Das spreche aber ebenfalls nicht gegen das Vorliegen einer schweren depressiven Erkrankung, so das Gericht. Da das Krankengeld der wirtschaftlichen Existenzsicherung dient, sei es nachvollziehbar, dass die Auseinandersetzung mit der Krankenkasse über das Krankengeld für den Kläger einen wesentlichen psychischen Belastungsfaktor darstellt.
Das sagen wir dazu:
Für mehr als 16 Monate müsste die Krankenkasse nun Krankengeld an den Kläger nachzahlen. Das Urteil ist aber noch nicht rechtskräftig, da die Krankenkasse Berufung eingelegt hat. Hoffentlich haben die Richter*innen beim Landessozialgericht Essen ebenso wie die beim Sozialgericht Duisburg eine verständnisvolle und realistische Sicht der Dinge.
Das sagen wir dazu