Das Landessozialgericht (LSG) wies den Antrag einer 63-jährigen Brustkrebspatientin zurück, die von ihrer Krankenkasse verlangt hatte, dass diese regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen in Gestalt von Magnetresonanztomographie (MRT) bezahlt.
Streit um die richtige Untersuchungsmethode
Bei der Antragstellerin war im Jahre 2019 eine Brustkrebsoperation durchgeführt worden. Daher war eine regelmäßige Kontrolle in Form von Nachsorgeuntersuchungen erforderlich, um die Gefahr einer erneuten Krebserkrankung auszuschließen.
Nach dem Willen der Antragstellerin sollte diese Nachsorge in Gestalt einer jährlichen MRT-Untersuchung erfolgen, was sie auch bei ihrer Krankenkasse beantragte. Andere Methoden kämen für sie nicht in Betracht: Ultraschall sei ihr nicht sicher genug, und bei einer Mammographie erleide sie unerträgliche Schmerzen bis hin zur Ohnmacht. Dies sei ihr nicht zuzumuten.
Die Krankenkasse lehnte die Übernahme der Kosten - etwa 1.000 € pro Untersuchung - ab. Nach dem Gutachten des Medizinischen Dienstes sei eine vierteljährliche Tastuntersuchung nebst Ultraschall ausreichend.
Krankenkasse muss nur bestimmte Untersuchungen zahlen
Damit die Krankenkasse die Kosten für eine bestimmte Untersuchung übernimmt, muss der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) sie empfehlen. Der GBA erkennt eine Untersuchung nur an, wenn der diagnostische und therapeutische Nutzen sowie ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse nachgewiesen ist.
Die Einzelheiten sind in der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung festgelegt. Danach ist ein MRT der weiblichen Brust nur ausnahmsweise vorzunehmen, etwa wenn ein konkreter Verdacht besteht, dass der Tumor zurückgekehrt ist, und andere Untersuchungen wie Ultraschall oder Mammografie nicht ausreichend wären.
Denn das MRT zeichnet sich gegenüber den anderen Verfahren insbesondere durch eine sehr hohe Entdeckungsrate auch von kleinen Tumoren aus.
LSG: Kostenübernahme nur bei objektiven Hinweisen
Das LSG sah jedoch keine Anhaltspunkte dafür, dass der.Tumor zurückgekommen ist. Den ärztlichen Unterlagen, die dem Gericht vorlagen, habe sich ein solcher Verdacht jedenfalls nicht entnehmen lassen.
Verständlich sei, dass die Antragstellerin sich vor dem Hintergrund der Erkrankung bestmöglich absichern wolle. Dies ersetze aber nicht die vorgeschriebene, ärztlich nachgewiesene objektive Indikation.
Die Antragstellerin habe aber einen Anspruch auf die Regelversorgung, in ihrem Fall eine vierteljährliche Nachsorge mit klinischer Tastüberwachung und mit regelmäßigen sonographischen Kontrollen. Erst wenn sich hierbei Auffälligkeiten zeigten, könnte eine weitergehende Untersuchung mittels MRT angezeigt sein.
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Pressemitteilung des LSG Niedersachsen-Bremen
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Rechtliche Grundlagen
§ 27 SGB V Krankenbehandlung
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2. zahnärztliche Behandlung,
2a. Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4. häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5. Krankenhausbehandlung,
6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
Anlage I Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung:
[…]
9. Magnetresonanztomographie der weiblichen Brust (MRM)
bei den Indikationen:
- Rezidivausschluss eines Mamma-Karzinoms nach brusterhaltender Therapie (Operation und/oder Radiatio) oder nach primärem oder sekundärem Brustwiederaufbau, wenn Mammographie und Sonographie nicht die Dignität des Rezidivverdachtes klären.
- Primärtumorsuche bei histologisch gesicherter axillärer Lymphknotenmetastase eines Mamma-Karzinoms, wenn ein Primärtumor weder klinisch noch mit den bildgebenden Verfahren Mammographie oder Sonographie dargestellt werden konnte
